Indicazioni all'ECMO

ELSO Pt Specific Guidelines

 

 

Insufficienza respiratoria

 

Indicazioni:
1. Nell’insufficienza respiratoria ipossica di qualunque ogni causa (primaria o secondaria) il supporto con ECMO dovrebbe essere considerato quando la mortalità attesa è pari o maggiore al 50% ed è indicato quando questa è pari o maggiore all’80%
a. il rischio di mortalità del 50% può essere definito da un rapporto PaO2/FiO2 < 150 con FiO2 > 90% e/o uno score di Murray pari a 2-3
b. il rischio di mortalità dell'80% può essere definito da un rapporto PaO2/FiO2 < 80 con FiO2 > 90% e uno score di Murray pari a 3-4
2. la ritenzione di CO2 dovuta ad asma o ipercapnia permissiva con una PaCO2 > 80 o l'impossibilità a mantenere Pplat ≤ 30 cmH2O è un’indicazione al supporto con ECMO.
3. gravi sindromi associate a perdite d'aria

 

Controindicazioni:
Non esistono controindicazioni assolute all’ECMO, poiché ogni paziente viene considerato individualmente soppesando rischi e benefici. Esistono delle condizioni, tuttavia, che sono note per essere associate ad una cattiva prognosi nonostante il supporto con ECMO. Tali condizioni possono essere considerate controindicazioni relative.
1. Ventilazione meccanica ad elevate prestazioni (FiO2 > 0,9, Pplat > 30 cmH2O) per un periodo pari o superiore ai 7 giorni
2. immunosoppressione farmacologica importante (numero assoluto di granulociti neutrofili < 400/ml3)
3. emorragia cerebrale recente o in espansione

 

Considerazioni in gruppi particolari di pazienti:
1. età: non esistono specifiche controindicazioni in merito all’età, tuttavia si consideri l’aumentare del rischio all’aumentare dell’età;
2. peso: un peso maggiore di 125 kg può essere associato a difficoltà tecniche in corso di cannulazione e al rischio di non poter garantire un adeguato flusso ematico al paziente;
3. le co-morbidità possono essere considerate una controindicazione relativa, considerando caso per caso (per esempio diabete, trapianto di rene, malattia veno-occlusiva polmonare complicati da una polmonite grave);
4. bridge al trapianto di polmone: normalmente il bridge al trapianto di polmone è difficile, a causa del numero limitato di donatori. L’utilizzo di una membrana respiratoria (in posizione paracorporea) nel paziente estubato è stata valutata in diversi centri trapiantologici.

 

 

ECMO e H1N1

 

Queste linee guida sono state sviluppate in previsione dell'epidemia di influenza H1N1 negli Stati Uniti nel 2009-10. Alcuni dettagli sono specifici per gli Stati Uniti.
Di seguito sono elencati solo i riferimenti specifici per i pazienti con H1N1.

 

Indicazioni:
A. una mortalità attesa pari al 50% può essere stimata se è richiesto un supporto con FiO2 0.8 e/o due agenti vasoattivi, mentre essa aumenta all’80% (quest’ultima, indicazione per la cannulazione) se il rapporto PaO2/FiO2 < 80 con FiO2 1.0 e PPlat o HFOV P > 30 cmH2O, e/o incipiente necessità di inotropi.
In corso di influenza H1N1 la progressione di malattia può essere molto rapida, quindi è necessario utilizzare dei criteri molto precoci per l’applicazione del supporto extra-corporeo.
La sopravvivenza è circa del 72% per i pazienti che ricevono il supporto ECMO entro i primi 6 giorni dall’intubazione, del 30% per i pazienti posti in ECMO dopo 7 o più giorni dall’intubazione.

 

Controindicazioni:
l’obesità e la gravidanza non sono controindicazioni.
La concomitante immunosoppressione potrebbe essere una controindicazione in funzione del grado di leucopenia (in alcuni centri è utilizzato il valore soglia di 500 neutrofili) o in funzione della prognosi della patologia di base.
L’età avanzata non è una controindicazione a priori: è necessario considerare lo stato generale di salute del paziente prima dello sviluppo dell’influenza H1N1.